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SWR2 Wissen - Aula - Wolfgang U. Eckart:: Erste Hilfe gesucht . Ist das Gesundheitssystem noch zu retten?
Autor und Sprecher: Professor Wolfgang U. Eckart *
Redaktion: Ralf Caspary, Susanne Paluch
Sendung: Sonntag, 9. Januar 2011, 8.30 Uhr, SWR 2
Bitte beachten Sie:
Das Manuskript ist ausschließlich zum persönlichen, privaten Gebrauch bestimmt.
Jede weitere Vervielfältigung und Verbreitung bedarf der ausdrücklichen
Genehmigung des Urhebers bzw. des SWR.

ÜBERBLICK
Es scheint jedes Jahr schlechter zu werden: Die Krankenkassenbeiträge steigen und steigen, und die Strukturen ändern sich überhaupt nicht. Die Medikamente in Deutschland sind viel zu teuer, aber die Politik scheint der Pharmalobby gegenüber machtlos zu sein, die Ärzte mühen sich mit bürokratischem Kleinkram ab, und die Patienten fühlen sich schlecht behandelt. Was kann und muss man tun? Wie kann man die Misere überwinden, mit mehr Staat, mehr Regelungen? Antworten gibt der Medizinhistoriker von der Universität Heidelberg, Prof. Wolfgang U. Eckart.

Autor
Wolfgang U. Eckart: Geboren 1952, Studium der Medizin, Geschichte und Philosophie in Münster; 1977 Approbation als Arzt, 1978 Promotion zum Dr. med.; 1986 Habilitation für Geschichte der Medizin; 1988-92 Professor für die Geschichte der Medizin und Direktor der Abteilung Geschichte der Medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover, seit 1992 Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin an der Universität Heidelberg. Eckarts Forschungsschwerpunkte sind:
Das Entstehen der neuzeitlichen Medizin im 16. und 17. Jahrhundert, Medizin in der Literatur, Medizin und Krieg, Ärztliche Mission.
Literaturauswahl:
- Illustrierte Geschichte der Medizin. Von der französischen Revolution bis heute. Springer, Berlin, 2010. 374 S., 325 farbige Abbildungen [ISBN: 978-3-642-12609-3].
- Geschichte der Medizin. 6. Aufl., Springer, Berlin, 2008; 370 S. 42 Abb. [ISBN 3540792155].


INHALT__________________________________________________________________
Ansage:
Mit dem Thema: „ Erste Hilfe gesucht - Ist das Gesundheitssystem noch zu retten?“
Würde man unserem Gesundheitsminister diese Frage stellen, er würde sie mit Ja
beantworten und sich gleichzeitig zum Retter stilisieren. Seit dem 1. Januar 2011 ist
Röslers Reform in Kraft getreten, er selbst hält sie für einen Meilenstein, andere eher
für einen unnötigen Stolperstein.
Zu diesen Kritikern zählt auch Wolfgang U. Eckart, Professor für Medizingeschichte
an der Universität Heidelberg. Er sagt: Diese Reform antwortet nicht auf
angemessene Weise erstens auf den demografischen Wandel und zweitens auf die
permanente Steigerung der Kosten für Medikamente und ärztliche Behandlung.
In der SWR2 AULA zeigt Eckart, warum die jüngste Gesundheitsreform misslungen
ist, gleichzeitig beschreibt er die Entstehung des deutschen Gesundheitssystems.
Wolfgang U. Eckart:
Ein sonderbarer Begriff prägte in den vergangenen Monaten die öffentliche Debatte
um Finanzierungsprobleme der medizinischen Versorgung der deutschen
Bevölkerung: die Gesundheitsreform. Wir haben uns schon so sehr an diesen
Begriff gewöhnt, – er war 1988 Wort des Jahres, 1996 Kandidat für das Unwort des
Jahres –, dass wir gar nicht mehr hinterfragen, was den dieses sonderbare
Wortgebilde eigentlich ausdrücken möchte. Ist denn Gesundheit als Beschreibung
eines Zustandes körperlicher Verfasstheit – oder gar als Wert schlechthin –
überhaupt ein reformierbares Gebilde? Kann man ihm auf dem Wege einer
geregelter Neuordnung, nichts anderes meint der Begriff der Reform, neue
Eigenschaften zuweisen, die kurzfristig diese Zustandsbeschreibung des
Körperlichen in seiner organischen und gesellschaftlichen Situation verändern und
neu definieren?
Selbstverständlich meint Gesundheitsreform einen solchen Versuch auch gar nicht,
sondern steht lediglich für die verfehlte Bezeichnung eines ganz anderen Vorhabens,
nämlich das einer Finanzierungsreform des Gesundheitswesens. Gleichwohl
machen sich wortschöpferische Fehlleistungen dieser Art immer verdächtig; gerade
weil sie Vorhaben hinter Begriffen verstecken, die in ihrer Einfachheit scheinbar
eingängig sind. Ist doch Reform anders als Revolution in unserem Verständnis von
vorn herein ebenso positiv konnotiert wie Gesundheit.
1. Was heißt Gesundheit?
Ein Blick auf die Geschichte des Begriffs „Gesundheit“, auf das staatliche Bemühen
um seine Absicherung und auf Versuche, diese Absicherung auch finanzieren zu
können, lohnt also allemal. Im Folgenden soll daher genau diesen Problemen
nachgegangen werden, um abschließend noch einmal hinterfragen zu können, was
„Gesundheitsreform“ heute bedeutet und welche staatlichen Schritte einer
Finanzierungsreform des Gesundheitswesens oder staatlicher Gesundheitsfürsorge
angemessen sein könnten.
Folgen wir der in der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation vom 22. Juli 1946
festgelegten Definition von „Gesundheit“, so ist darunter ein „Zustand des
vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das
Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ zu verstehen. „Der Besitz des bestmöglichen
Gesundheitszustandes“, so heißt es in der Definition weiter, „bildet eines der
Grundrechte jedes menschlichen Wesens, ohne Unterschied der Rasse, der
Religion, der politischen Anschauung und der wirtschaftlichen oder sozialen
Stellung“.
Eine solch weitgehende Definition von Gesundheit, die der vollständigen
Abwesenheit körperlicher Störungen oder Gebrechen auch noch geistiges und
soziales Wohlergehen zugesellt, ist älteren Bestimmungen des Begriffs Gesundheit
fremd. Noch in der Mitte des 19. Jahrhunderts ist Gesundheit ganz funktionalistisch
vor allem ein durch „keine Abweichung gestörter Zustand des Lebens und Körpers“
zu verstehen, „wobei nicht nur alle körperlichen und geistigen Verrichtungen gehörig
2. Gesundheit und Staat
In der westlichen Kulturwelt bemächtigt sich der Staat auf dem Wege von
Verordnungen und Gesetzen etwa seit dem 16. Jahrhundert der Gesundheit als
Deutungs- und Ordnungsmacht. Zwar hat es auch früher von der Antike bis ins
Spätmittelalter suche Einflussversuche gegeben. Gesundheit als Staatsziel jedoch
ist erst ein Produkt des Absolutismus. Dies erklärt etwa der Heidelberger Hofarzt
Joachim Struppius in seiner 1573 veröffentlichten Nützlichen Reformationen zu guter
Gesundheit und Christlicher Ordnung. Medizin, so Strupp, bemühe sich in erster
Linie darum, dass der geistlichen und weltlichen Herrschaft "die Leiber ihrer
Underthanen [...] gesund und lebelich erhalten werden", damit diese "der eigenen
Haußhaltung, nötige Arbeit und Geschäfte besser zu verrichten" in die Lage versetzt
würden. Seien doch die "Leiber" der Untertanen die wichtigsten "Fundamenta und
Seulen aller menschlichen Handlungen und Gewerben". Medizin dient der
Gesunderhaltung der Untertanen, aber sie ist auch Instrument staatlicher
Prosperität.
Im Aufgeklärten Absolutismus des 18. Jahrhunderts wird der Medizin gar die Rolle
einer herausragenden Staatsdienerin, einer Wächterin über die allgemeine
Gesundheit, Mehrerin des gemeinen Wohls und gesundheitspädagogische
Erzieherin des Volkes zugewiesen. Die Zentralbegriffe der Zeit, nämlich der der
"Medicinischen Policey" und der einer "Staatsarzneykunde" verdeutlichen die Option
einer Gesundheitspflege und sozialen Fürsorge, die auch den letzten Untertanen
noch erreichen sollte. Die theoretische Grundlegung der "Medicinischen Policey"
erfolgte gegen Ende des 18. Jahrhunderts durch den Pfälzer Johann Peter Frank.
Die Aufgabe des Arztes, so Franck, bestehe vor allem darin, als Diener des
gesundheitlichen Gemeinwohls, den aufgeklärten Herrscher von der Notwendigkeit
einer zentralisierten öffentlichen Gesundheitspflege zu überzeugen, die allen
Untertanen gleichmäßig zukommen sollte, und zugleich der Bevölkerung, ganz im
Sinne der Aufklärung, Gesundheitserziehung zu bringen.
3. Von der gescheiterten Revolution zur Sozialreform
In ein gänzlich neues Verhältnis zwischen Staat, Patient und Staatsökonomie führt
die Kritik an der kameralistischen Medizinalverwaltung – insbesondere Preußens –
in der Zeit des Vormärz und der Revolution von 1848. Waren die Ärzte bis dahin
ganz in den Dienst des Staates zum Zwecke der aufgeklärt effektiveren Ausbeutung
ihrer Patienten für den Herrscher und seinen ökonomisch-militärischen Machtapparat
genommen worden, so verstehen sich die radikal-liberalen unter Ihnen nun als
Anwälte ihrer Patienten nicht nur in körperlicher, sondern auch in sozialer Hinsicht.
Nun endlich, so ihre Forderung, müsse der Staat seine gesundheitlichen
Verpflichtungen gegenüber den Untertanen anerkennen und wahren. In der
Paulskirche soll das Recht auf Gesundheit gar in den Verfassungskatalog des neuen
bürgerlich-demokratischen Staates aufgenommen werden.
„Die Medicin“, so formulierte Rudolf Virchow radikal-liberal am 4. August 1848, „ist
eine sociale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts als Medicin im Großen" –
Dies war kein forscher Wahlkampfspruch, sondern eine Forderung mit klaren
Konsequenzen: "Es genügt also nicht“, fuhr Virchow fort, „dass der Staat jedem
Staatsbürger die Mittel zur Existenz überhaupt gewährt, dass er daher jedem,
dessen Arbeitskraft nicht ausreicht, sich diese Mittel zu erwerben, beisteht; der Staat
muss mehr thun, er muss jedem soweit beistehen, dass er eine gesundheitsgemäße
Existenz habe. Das folgt einfach aus dem Begriff des Staates“.
Letztlich ist es jedoch nicht die Bürgerliche Revolution von 1848/49, die soziale
Rechte für Kranke und Gesunde umsetzt, sie scheitert, sondern das Kaiserreich
zwölf Jahre nach seiner Gründung in Versailles (1871) in der durchaus vorbildlichen
und international bis heute beispielhaften Sozialgesetzgebung seines Kanzlers
Bismarck. Es handelte sich hierbei um drei gesetzliche Neuerungen: 1883 das
Gesetz zur Krankenversicherung, 1884 das Gesetz über die Unfallversicherung
und 1889 das Alters- und Invalidenversicherungsgesetz.
Das uns heute interessierende Gesetz zur Krankenversicherung des Jahres 1883
schuf unsere Ortskrankenkassen und legte die Versicherungsleistungen zu zwei
Dritteln auf die Schultern der Arbeiter und zu einem Drittel auf die der Unternehmer.
Darüber hinaus wurde den gewerblichen Arbeitern in den ersten 13 Wochen der
Arbeitsunfähigkeit vom dritten Krankheitstag an eine Beihilfe gewährt. Eine
Ausweitung dieser Regelung auf alle Arbeiter erfolgte 1911. Die so geschaffene und
in den Grundzügen noch heute existierende gesetzliche Krankenversicherung ist Teil
des Solidarsystems. Gesetzliche Grundlage ist heute das Fünfte Buch des
Sozialgesetzbuchs.
Anders als in der privaten Krankenversicherung, zahlen alle Versicherten solidarisch
gleichermaßen, egal ob sie alt oder jung, dauerhaft krank oder gesund sind. Bei der
gesetzlichen Krankenversicherung ist der Beitragssatz staatlich vorgegeben. Er ist
nicht risikoabhängig, sondern auf das Einkommen oder die berufliche Stellung
bezogen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist umlagefinanziert (es werden keine
Rückstellungen für die höheren Kosten älterer Versicherter gebildet) und sie ist nicht
demographiegesichert (die Alterung der Bevölkerung führt zu tendenziell immer
höheren Beitragssätzen). Damit ist die Krankenversicherung stets an Größe und
Zahlungsfähigkeit der Solidargemeinschaft, also letztlich an die konkrete
Leistungsfähigkeit einer Volkswirtschaft gekoppelt.
Und hier liegt der Hase im Pfeffer, denn die finanzielle Basis der
Krankenversicherung ist einerseits durch den demographischen Wandel, die
Alterung unserer Gesellschaft also, die Abnahme der Kinderzahlen und die
prozentuale Zunahme der Zahl der Nichterwerbsfähigen und andererseits durch die
seit Jahrzehnten herrschende Massenarbeitslosigkeit gekennzeichnet. Hinzu kommt
als weiterer ökonomischer Faktor die massive Steigerung von Kosten im
Gesundheitswesen auf allen Ebenen. Diesen Entwicklungen versucht der
Gesetzgeber seit nunmehr vier Jahrzehnten durch sogenannte Gesundheitsreformen
gegen zu steuern.
4. Gesundheitsreformen – eine endlose Geschichte
Als Gesundheitsreform werden in Deutschland gesetzliche Eingriffe in die
Rahmenbedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung bezeichnet. Ihr Ziel ist
eine kurzfristige Veränderung der Finanzierung medizinischer Leistungen. Die
Förderung präventiver Ansätze zur Verhinderung krankheitsbedingter Kosten spielte
bei bisherigen Gesundheitsreformen eine geringe Rolle, da spürbare Ersparnisse
erst nach mehreren Legislaturperioden einsetzen würden. Insofern wäre der Begriff
Finanzierungsreform im Gesundheitswesen in der Sache präziser. Solche Reformen
dienten in den vergangenen vier Jahrzehnten meist der Stabilisierung des
Beitragssatzes und waren in der Regel mit Einschränkungen der Leistungen,
Erhöhung der Zuzahlungen an die Versicherungen und Änderungen in der
Bezahlung der Leistungserbringer verbunden. Beitragsänderungen wirken sich auf
die Lohnnebenkosten der Arbeitgeber und auf die Lebenshaltungskosten der
Versicherten aus. Erinnert sei hier nur knapp an die wesentlichen Meilensteine der
Gesundheitsreformen in der Bundesrepublik seit den 1970er Jahren. So etwa an die
- Kostendämpfungsgesetze der Jahre 1977 und 1982, in denen erstmals Arzneiund
Heilmittelmittel-Höchstbeträge und Leistungsbeschränkungen festgelegt,
Bagatell-Medikamente nicht mehr bezahlt und Zuzahlungen pro Arznei-, Verbandsund
Heilmittel eingeführt wurden;
- an das Gesundheitsreformgesetz von 1989 unter Norbert Blüm CDU, das etwa die
Einführung einer „Negativliste“ für unwirtschaftlich beurteilte Medikamente
brachte, zur Einführung von Festbeträge für Arzneimittel und einer höheren
Rezeptgebühr für Arzneimittel führte;
- an die Gesundheitsreformgesetze der Jahre 1993-2002 der Minister Seehofer,
Dreßler und Schmidt mit der Einführung der Budgetierung im
Gesundheitsstrukturgesetz des Jahres 1993, das empfindliche Zuzahlungen für die
Versicherten mit sich brachte;
- an die weiteren Budgetverschärfungen besonders unter Ulla Schmidt im
Beitragssicherungsgesetz des Jahres 2002;
- an das „Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung“ des
Jahres 2003 mit der Streichung des Entbindungs- und Sterbegeldes und der
Einführung einer sogenannten Praxisgebühr. Vor allem aber sollte dieses Gesetz
der Regierung Schröder im Rahmen der Agenda 2010 den inzwischen auf 14,4 %
gestiegenen Durchschnittsbeitrag der Gesetzlichen Krankenversicherung auf etwa
13 % des Einkommens zurückführen, um so erstmals die Lohnnebenkosten zu
senken. De facto markierte das Gesetz den verhängnisvollen Einstieg in die
Schwächung des Dualitätsprinzips und des Solidaritätsprinzips in der
gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Bilanz all dieser Reformansätze ist katastrophal, weil sie auf die Grundprobleme
der Finanzierungsschwierigkeiten im Gesundheitswesen, den demographischen
Wandel, massive Kostensteigerungen im Gesundheitswesen auf der Seite der
Pharmaproduzenten und Leistungsanbieter (Ärzte, Krankenhäuser, Pflegeanbieter)
und auf die hohe Arbeitslosenzahlen letztlich keinen nachhaltigen Einfluss nehmen
konnten. Dem demographischen Wandel wurde so gut wie keine Aufmerksamkeit
gezollt, eine wirkliche Kostenkontrolle pharmazeutischer Produkte und anderer
Heilmittel war gegen die starke Lobby der Industrie unmöglich, der Kostensteigerung
bei den ärztlichen Anbietern konnte aufgrund einer standhaften ärztlichen
Interessensvertretung und der Macht der Leistungsanbieter im Krankenhausbereich
kein Einhalt geboten werden. Aber auch am Gesundheitsverhalten und an der stetig
steigenden Leistungserwartungshaltung der Versicherten wurde nicht wirklich
gearbeitet. Insgesamt mangelte es allen Gesundheitsreformansätzen an der
gesamtgesellschaftlichen Einbettung der Maßnahmen, am Mut zur Durchsetzung
langfristiger Perspektiven vor dem Hintergrund dramatischer gesellschaftlicher
Wandlungsprozesse auch gegen massive Widerstände. Jede der genannten
Reformen war angetreten zum „Großen Sprung“, und alle verstolperten im
Bodengestrüpp des Lobbyismus oder endeten bei großer Kurzatmigkeit in kleinen
Schritten.
5. Gesundheitsreform und soziale Gerechtigkeit heute?
Vor diesem Hintergrund trat die amtierende Bundesregierung an, die
Gesundheitsfinanzierung grundlegend zu ändern und scheiterte ebenso kläglich wie
ihre Vorgängerinnen. Am 11. November 2010 hat der Bundestag dem "Gesetz zur
nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen
Krankenversicherung" (GKV-Finanzierungsgesetz) zugestimmt. Mit dieser Reform
sollte ein Milliarden-Defizit der gesetzlichen Krankenversicherung verhindert, ein
„faires und stabiles Gesundheitssystem“ auf für künftige Generationen geschaffen
und das gesamte Gesundheitsversicherungssystem „dauerhaft auf ein solides
Fundament gestellt“ werden. Zugleich ging es dem Gesetzgeber um die Schaffung
nachhaltiger „Voraussetzungen für einen funktionsfähigen Wettbewerb“ im
Gesundheitssystem, der letztlich „zu mehr Qualität und Effizienz“ führen sollte.
Diesem gewaltigen Anspruch auf Nachhaltigkeit allerdings kann die am 1. Januar
2011 in Kraft getretene „Gesundheitsreform“ auch nicht annähernd gerecht werden,
denn ihr eigentliches Ziel ist nicht die Sicherung einer angemessenen, gerechten
und solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung, sondern scheinbar in erster
Linie die „Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Arbeitskosten und damit
Sicherung von Arbeitsplätzen in Deutschland“. So kann man es deutlich auf der
Webseite des Bundesministeriums für Gesundheit nachlesen. Ihr tatsächliches Ziel
ist also nicht auf die Versorgungsinteressen der gesetzlich Versicherten, sondern auf
die Lohnnebenkostenreduzierung der Arbeitgeber gerichtet.
Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung steigen im kommenden Jahr von
14,9 auf 15,5 Prozent. Die Arbeitnehmer zahlen 8,2 Prozent von ihrem Bruttolohn.
Die Arbeitgeber tragen 7,3 Prozent. Ihr Anteil wird künftig eingefroren, der Anteil der
Arbeitnehmer bleibt nach oben flexibel. Das bedeutet, dass künftige
Kostensteigerungen allein von den Arbeitnehmern bezahlt werden. Die Kosten aber,
und mit ihnen die Beiträge, werden mit Sicherheit steigen. Die Kassen können
individuell Zusatzbeiträge von ihren Mitgliedern verlangen, wenn sie mit dem Geld
aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen. Die Zusatzbeiträge werden allein von
den Versicherten bezahlt, und sie sollen auch nicht mehr nach oben hin begrenzt
sein und unabhängig vom Einkommen erhoben werden.
Der Verband der Ersatzkassen begründet dies mit den Ende Oktober von Schwarz-
Gelb beschlossenen Änderungen an der Gesundheitsreform: Die rund 150.000
niedergelassenen Ärzte sollen zur ohnehin eingeplanten Honorarerhöhung von einer
Milliarde noch einmal rund 120 Millionen Euro dazu bekommen, die Kliniken 400
Millionen Euro und die Zahnärzte etwa 27 Millionen Euro. Diese zusätzlichen
Ausgaben müssen nun allein die Versicherten aufbringen. Hinzu kommen
zusätzliche Belastungen, so etwa die Praxisgebühr, die bei der Inanspruchnahme
verschiedener Fachärzte schnell zu Buche schlägt.
Und die Preiskontrolle pharmazeutischer Produkte? Hier soll das „Gesetz zur
Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung“, –
eine „große politische Botschaft“, so Gesundheitsminister Philipp Rösler am 9. Juli
2010 vor dem Deutschen Bundestag, – „drei wesentliche Ziele verfolgen“: „Wir
wollen den Zugang der Patientinnen und Patienten zu den bestmöglichen
Medikamenten auch in Zukunft garantieren [...]. Wir wollen die damit
einhergehenden Kosten besser kontrollieren [...]. Wir wollen den Mittelstand stärken.
[...] Wir leisten damit unseren Beitrag zu Wachstum und Beschäftigung auch und
gerade in der Gesundheitswirtschaft“. Tatsächlich aber wird der Preisgestaltung der
Pharmaindustrie auch für die Zukunft kein wesentliches Hindernis in den Weg
gelegt. Milliarden könnten eingespart werden, wenn dem Preismonopol der
Pharmaindustrie endlich Einhalt geboten würde, wenn eine effektive Kontrolle von
Nützlichkeit, Wirkungseffektivität und Preisgestaltung politisch gegen die starke
Pharma-Lobby endlich gestaltet und eine bereinigte Liste der Pharmaprodukte auf
der Basis identischer Wirkstoffe endlich zur Verschreibungsmesslatte erhoben
werden würde.
In der Kostenentwicklung der pharmazeutischen Produkte müssen wir im Moment
von einer Preissteigerung von etwa 4,8 % pro Jahr ausgehen. Vergleicht man die
Medikamente auf dem deutschen Markt, die noch patentgeschützt sind, etwa mit
denen in Schweden, so sind die deutschen annähernd 50 Prozent teurer, bei
patentungeschützten Präparaten, bei den Generika also, liegt der
Teuerungsunterschied gar bei annähernd 100 Prozent. Allein in diesem Bereich
wären gewaltige Kostenreduzierungen im Gesundheitssystem möglich. Diese fette
Wiese aber zu mähen, wagt die derzeitige wirtschaftsliberale Bundesregierung nicht.
6. Pflegedefizite in einer alternden Gesellschaft
Unsere Gesellschaft altert, nicht dramatisch, aber stetig. Dies bedeutet, dass immer
mehr alte Menschen pflegebedürftig werden. Wie Modellrechnungen des
Statistischen Bundesamtes zeigen, könnte durch den absehbaren demografischen
Wandel in Deutschland die Zahl der Pflegebedürftigen von 2,2 Millionen im Jahr
2007 auf 2,9 Millionen im Jahr 2020 und etwa 3,4 Millionen im Jahr 2030 zunehmen.
Der Anstieg bis zum Jahr 2020 dürfte somit 29 % und bis 2030 rund 50 % betragen.
In einer langfristigen Betrachtung bis zur Jahrhundertmitte müssen wir mit einer
Verdopplung der Zahl der Pflegebedürftigen auf dann 4,5 Millionen rechnen.
Es ist bestürzend, dass gerade in diesem zentralen Bereich der zu erwartenden
Kostenentwicklung im Gesundheitssystem die sogenannte Jahrhundertreform des
Gesundheitssystems überhaupt nicht greift. Das von der Bundesregierung
beschlossene Finanzierungskonzept wird durch Einsparungen in der
Krankenhausfinanzierung schon mittelfristig neue Löcher in die Patientenversorgung
reißen. Und diese Einsparungen werden nach einem Personalabbau im Pflegedienst
von etwa 50.000 Stellen allein in den vergangenen zehn Jahren zu weiteren
Stellenreduzierungen im Pflegebereich führen. Der bereits existierende
Pflegenotstand wird sich drastisch verschärfen.
Eine Gesundheitsreform aber, die diesen Namen verdient, muss vorrangig den
Pflegenotstand angehen, das alarmierendste Signal des demographischen Wandels,
und in diesem Zusammenhang endlich ein bundeseinheitliches
Personalbemessungssystem schaffen.
7. Was ist zu tun?
Wir werden wohl in kurzer Zeit schon erleben, dass sich auch die 2010
beschlossene Gesundheitsreform als viel zu kleines Reförmchen erweist und zu
einer Flut gesetzlicher Nachbesserungen führt. Wo aber müsste eine intelligente und
nachhaltige Finanzierungsreform des Gesundheitssystems angreifen? Hier ist
zwischen lang- und kurzfristigen Maßnahmen zu unterscheiden.
Langfristig muss endlich über mehr Gesundheitsbildung in unserem Staat
nachgedacht werden. "Bildung, Wohlstand und Freiheit", hat schon der
Sozialreformer und Sozialmediziner Rudolf Virchow im 19. Jahrhundert auch für
unsere Situation treffend formuliert, "sind die einzigen Garantien für die dauerhafte
Gesundheit eines Volkes". Gerade in die Gesundheitsbildung zu investieren, ist
sowohl akut fürsorgerische als auch nachhaltig nationalökonomische Aufgabe des
Staates. Dies aber lässt sich nicht durch bunte Anti-Aids-Plakate der Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung erledigen. Gesundheitliche Aufklärung liegt im
Interesse staatlicher Gesundheitspolitik. Sie soll in Deutschland als eine
übergreifende Daueraufgabe von allen staatlichen Ebenen unter Einbindung der
Betroffenen durchgeführt werden. Dies aber ist ein unverzichtbarer Bildungsauftrag.
Gesundheitserziehung gehört in die Kindergärten, in die Grund- und Hauptschulen,
an die Berufs- und Fachschulen, an die Gymnasien und auch deutlich besser
gefördert in die Erwachsenenbildung. Wir reden viel über beschämende
Bildungspaketchen etwa in der Hartz IV-Versorgung. Über eine nachhaltige
Gesundheitsbildung an unseren Schulen aber redet niemand.
Nachhaltige Maßnahmen zur Kostenreduzierung im Gesundheitssystem müssen
endlich auch den demographischen Wandel berücksichtigen. Dies aber erfordert
Mut, denn hier sind Lastenumverteilungen notwendig. Jedes Kind ist eine
bedeutende Zukunftsinvestition in unseren Staat. Kinder sichern als zukünftige
solidarische Beitragszahler unsere Renten ebenso wie unsere
Gesundheitsversorgung. Warum aber wagen wir es nicht, diesen wichtigen Beitrag
zur Zukunftssicherung der Gesellschaft deutlich über das Kindergeld hinaus zu
gratifizieren? Jedes Kind muss für die Mutter oder für die Familie etwa zu einer
deutlichen Beitragsreduktion in der Gesundheitsversicherung führen. Eine
Berücksichtigung des demographischen Wandels in einer älter werdenden
Gesellschaft sollte sich auch in der Basisfinanzierung des Gesundheitssystems
niederschlagen. Hier muss über eine Ergänzung der bisherigen Umlagefinanzierung
nachgedacht werden. Sie muss durch gleichlaufende Kapitalbildungsmaßnahmen
ergänzt werden, die durch dynamische, gewinnbemessene Arbeitgeberbeiträge und
einen flexiblen Arbeitnehmerbeitrag in Abhängigkeit von der Kinderzahl und
Einkommen realisiert werden könnten.
Auch die Behebung des Pflegenotstandes und die langfristige Sicherung besonders
der Altenpflege in unserer Gesellschaft sind dringende Aufgaben einer intelligenten
und nachhaltigen Gesundheitsreform. Einsparungen in der Krankenhausfinanzierung
dürfen sich gerade auf die Pflege nicht nachteilig auswirken, sondern müssen bei
den maßlos überhöhten Diagnose- und Therapiekosten ansetzen. Die
Privatisierungswelle in der Krankenhausversorgung, die dramatisch auch auf die
Universitätsklinika übergreift, hat erheblich zur Kostenexplosion im
Gesundheitswesen beigetragen. Hier kann durchaus ohne Minderung des
Leistungsangebots gespart werden. Auch an eine Senkung und Regulierung
überhöhter Chefarztgehälter ist zu denken, während Lohnsteigerungen im
Pflegebereich und bei Assistenzärzten dringend notwendig sind. Erstaunlich ist auch,
wie wenig darüber reflektiert wird, dass die inzwischen eingeleitete Abschaffung der
Wehr- und Ersatzdienstpflicht, den gesamten Pflegebereich katastrophal schwächen
wird. Die Einführung eines sozialen Pflichtjahres für alle 18-Jährigen könnte hier
Abhilfe schaffen und zugleich das Bewusstsein für das Solidarprinzip unserer
Gesellschaft schärfen.
Kostenreduzierung in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem bedeutet
auch den Verzicht auf radikalliberalen Wirtschaftsprotektionismus. Pharmazeutische
und Gesundheitsmittel produzierende Unternehmen, die in unserem Marktsystem
gewinnorientiert wirtschaften wollen, müssen auch Beiträge zur Sicherung des
Gesundheitssystems leisten, die über ihre Steuerleistungen hinausgehen und sich
prozentual etwa am Jahresgewinn der Unternehmen bemessen könnten. Dies wäre
recht und billig in einer Gesellschaft, die so stark auf den Gesundheitsmarkt fixiert ist
wie die unsere. Gesundheitsprodukteanbieter wecken und steuern hohe
Verbrauchererwartungen und gestalten nahezu unabhängig die Preise ihrer
Produkte. Infolge dessen sind sie in diesem Bereich auch solidarisch
gemeinverpflichtet.
Kurzfristige Maßnahmen zur finanziellen Sicherung des Gesundheitssystems liegen
auf der Hand. Wenn sich unser Gemeinwesen darauf verpflichtet hat, den
Zusammenhang von Krankheit und sozialer Lage zu berücksichtigen, bedeutet dies
im Sinne des Solidarprinzips automatisch Fürsorgefinanzierung für die Schwachen
der Gesellschaft durch die wirtschaftlich Stärkeren. Gerade hier aber versagt die
aktuelle Gesundheitsreform. Jede Lastenumverteilung von der profitorientierten
Gesundheitsindustrie auf die Schultern der Schwachen bedeutet soziale
Ungerechtigkeit. Arbeitsplatzsicherung unter dem Damoklesschwert einer asozialen
Lohnnebenkostenreduktion ist ein Indikator für den Abschied vom gesellschaftlicher
Solidarität und den Beginn sozialer Desintegration, für mehr Krankheit und früheren
Tod. Konkret bedeutet dies: Radikale Preiskontrolle aller Pharmaprodukte und
Heilmittel durch den Staat und die Wiederherstellung eines gerechten
Dualitätsprinzips zwischen Arbeitgebern und Pflichtversicherten. Zur
Wiederherstellung des Solidaritätsprinzips in der Gesundheitsfinanzierung gehört
auch ein einkommens- und kapitalgestaffelter Investitionsbeitrag aller
Erwerbsfähigen und Besitzenden, die nicht gesetzlich versichert sind. Ein solcher
Schritt würde nicht zuletzt einen ersten Beitrag zur Wiederherstellung der
Behandlungsgleichheit zwischen Pflicht- und Privatversicherten darstellen.
Auf dem Gebiet der Gesundheitsleistungen sind vergleichbare Maßnahmen
erforderlich. So muss der dramatischen Kostensteigerung im Bereich der
privatisierten Krankenhausversorgung dringend Einhalt geboten werden. Dies gilt
insbesondere im Hinblick auf die zunehmenden Privatisierungstendenzen im Bereich
der medizinischen Maximalversorgung der Universitätsmedizin. Hier ist die
besondere Aufsichts- und Fürsorgepflicht des Staates geboten, wenn der explosiven
Leistungskostenentwicklung Einhalt geboten werden soll. Gesellschaftlich finanzierte
Infrastruktur im Bereich der Universitätsmedizin darf nicht durch Privatisierung zur
zügellosen Profitmaximierung von Krankenhausunternehmen führen.
Kostenreduzierung in einem solidarischen Gesundheitsversorgungssystem bedeutet
aber auch ein verschärftes Maß an Solidarität auf der Ebene der Leistungsnehmer.
Jeder, der einer medizinischen Versorgungsleistung bedarf, soll sie im Sinne des
solidarischen Fürsorgeprinzips auch ungeschmälert bekommen. Lebensleistung in
einer solidarischen Gemeinschaft allein aber berechtigt nicht zum unkontrollierten
und zügellosen Bezug medizinischer Leistung. Ein fairer Generationenvertrag gilt
nicht nur von Jung nach Alt, sondern auch umgekehrt. Alter enthebt nicht
gesellschaftlicher Mitverantwortung in der Gesundheitsfinanzierung. Für unsere
Krisensituation heißt dies: Beschränkung in der Anspruchs- und Erwartungshaltung
muss von jeder Generation gefordert werden.
Furchtlos nachzudenken wäre in diesem Zusammenhang auch über zusätzliche
Versicherungsbeiträge besonderer Krankheitsrisikoträger in unserer Gesellschaft.
Wer aufgrund seines riskanten Lebensstils der Solidargemeinschaft höhere
Gesundheitsleistungen abfordert, solle an diesem Finanzierungsrisiko entweder
unmittelbar durch Lebensstil-Risikopauschalen oder mittelbar durch eine drastische
Erhöhung etwa der Alkohol- und Tabaksteuern beteiligt werden.
Ist unser Gesundheitssystem noch zu retten, hieß die eingangs gestellte Frage; ja,
das sicher möglich, lautet die Antwort. Hierzu allerdings bedarf es intelligenter,
mutiger und nachhaltiger Lösungsansätze in sozialer Verantwortung, nicht aber
kurzatmiger Reformschritte und einseitiger Klientelpolitik.
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